A herebiopszia, pontosabb mai elnevezéssel sebészi hímivarsejt-nyerés, elsősorban olyan férfiaknál merül fel, akiknél az ondóban nem található hímivarsejt, vagyis azoospermia igazolódik. A vizsgálat és a beavatkozás célja nem pusztán az, hogy „mintát vegyünk” a heréből, hanem az, hogy kiderüljön: van-e a hereszövetben olyan terület, ahol még zajlik hímivarsejt-termelés, és nyerhető-e spermium lombikprogramhoz, leggyakrabban ICSI-kezeléshez.
Fontos tudni, hogy herebiopszia műtétet jelenleg nem végzek. A férfi meddőség kivizsgálását, az azoospermia okának tisztázását, a spermatogram ismétlését, a hormonális értékelést, a here ultrahang vizsgálatot, a szükséges genetikai vizsgálatok indikációját és a további kezelési terv felállítását azonban elvégezzük. Szükség esetén a beteget olyan meddőségi vagy andrológiai sebészeti centrum felé lehet irányítani, ahol mikrosebészeti hímivarsejt-nyerés, például micro-TESE is elérhető.
Mit jelent az azoospermia?
Azoospermiáról akkor beszélünk, ha az ondóban ismételt spermavizsgálatokkal sem mutatható ki hímivarsejt. Ez nem minden esetben jelent végleges terméketlenséget, mert az ondóban látott teljes spermiumhiány mögött több különböző ok állhat.
Az egyik lehetőség az elzáródásos azoospermia. Ilyenkor a here termelhet hímivarsejteket, de azok valamilyen akadály miatt nem jutnak ki az ondóba. Az elzáródás kialakulhat a mellékherében, az ondóvezetékben vagy a prosztata szintjén. Oka lehet korábbi gyulladás, műtét, sérülés, fejlődési rendellenesség, ondóvezeték-hiány, korábbi vasectomia, ritkábban prosztata vagy ondóhólyag körüli cystás elváltozás.
A másik nagy csoport a nem elzáródásos azoospermia. Ebben az esetben a probléma alapvetően a hereszövet hímivarsejt-termelő működésében van. A spermatogenezis lehet súlyosan csökkent, részlegesen károsodott vagy csak kis, elszórt területeken megmaradt. Ilyenkor a herebiopszia vagy micro-TESE célja az, hogy ezeket a ritka, működő területeket megtalálja.
Miért nem elég egyetlen spermavizsgálat?
Azoospermia gyanúja esetén legalább két, megfelelően kivitelezett spermavizsgálat szükséges. A mintát centrifugálás után is értékelni kell, mert súlyos cryptozoospermiában előfordulhat, hogy az alapvizsgálatban nem látszik spermium, de az üledékben még található néhány hímivarsejt. Ez klinikailag nagyon fontos, mert ha akár kevés spermium is kimutatható, az megváltoztathatja a kezelési tervet, a fagyasztás lehetőségét és a lombikprogram előkészítését.
Mikor merül fel herebiopszia vagy sebészi hímivarsejt-nyerés?
A beavatkozás leggyakrabban azoospermia esetén merül fel, de bizonyos esetekben nagyon súlyos oligozoospermia, ismételten sikertelen spermiumfagyasztás, ejakulációs zavar, retrográd ejakuláció, korábbi vasectomia vagy ondóúti elzáródás esetén is szóba kerülhet.
Régebben a herebiopszia diagnosztikus beavatkozásként is gyakrabban szerepelt. A mai szemlélet szerint önmagában, terápiás hímivarsejt-nyerési cél nélkül ritkábban indokolt, mert ha a mintavétel után mégis asszisztált reprodukcióra van szükség, a betegnek újabb invazív beavatkozáson kell átesnie. A korszerű megközelítésben a sebészi mintavételt lehetőség szerint reprodukciós céllal, fagyasztási vagy friss ICSI-felhasználási tervvel érdemes szervezni.
A herebiopszia régebbi indikációi és a mai értelmezésük
Az eredeti szakmai szemléletben a herebiopszia indikációi között szerepelt az azoospermia, a here microlithiasisa, a felnőttkori rejtettheréjűség, illetve bizonyos esetekben az ellenoldali heredaganat miatti állapotfelmérés is.
A mai gyakorlatban ezek közül a meddőségi szempontból legfontosabb indikáció továbbra is az azoospermia vagy a sebészi spermium-nyerést igénylő súlyos férfi faktor. Here microlithiasis esetén önmagában általában nem a biopszia az első lépés, hanem a rizikóbecslés, fizikális vizsgálat, here ultrahangos követés és a heredaganat-rizikó egyéni értékelése. Korábbi rejtettheréjűség vagy heredaganat miatt operált férfiaknál a döntés szintén egyéni, a here ultrahang, a hormonértékek, a heretérfogat, a spermakép és az onkológiai előzmények alapján történik.
Milyen vizsgálatok szükségesek herebiopszia vagy micro-TESE előtt?
A sebészi hímivarsejt-nyerés előtt az egyik legfontosabb lépés annak eldöntése, hogy elzáródásos vagy nem elzáródásos azoospermiáról van-e szó. Ez határozza meg a várható esélyt, a választandó technikát és azt is, hogy szükséges-e előzetes hormonális vagy genetikai előkészítés.
Spermavizsgálat és ismételt spermatogram
A diagnózis alapja a megfelelően végzett spermatogram. A vizsgálat során értékelni kell az ondó mennyiségét, pH-ját, a centrifugált üledéket, a hímivarsejtek jelenlétét vagy hiányát, illetve azt is, hogy van-e gyulladásra, fertőzésre vagy ondóúti elzáródásra utaló jel.
Hormonvizsgálat
A hormonvizsgálat alapvető része az azoospermia kivizsgálásának. Általában FSH, LH, össztesztoszteron, szabad tesztoszteron vagy SHBG alapján számított szabad tesztoszteron, prolaktin, ösztradiol és TSH értékelése javasolt. Magas FSH és kisebb heretérfogat inkább primer hereeredetű termelési zavarra utalhat, míg alacsony vagy alsó tartományú FSH/LH esetén hypogonadotrop eredet is felmerülhet, amely bizonyos esetekben gyógyszeresen kezelhető.
Here ultrahang
A here ultrahang fontos információt ad a herék méretéről, szerkezetéről, esetleges microlithiasisról, heredaganat gyanújáról, mellékhere-eltérésről, cystáról, korábbi gyulladás jeleiről vagy varicokeléről. Nem elzáródásos azoospermiában a here mérete és szerkezete segíthet a prognózis becslésében, de önmagában nem mondja meg biztosan, hogy található-e spermium a herében.
Genetikai vizsgálatok
A genetikai kivizsgálás különösen súlyos férfi meddőségben és azoospermiában fontos. Ide tartozhat a kariotípus-vizsgálat, a Y-kromoszóma mikrodeléció vizsgálata, illetve elzáródásos azoospermia bizonyos formáiban, főleg ondóvezeték-hiány gyanúja esetén, a CFTR gén vizsgálata is.
Teljes AZFa vagy AZFb mikrodeléció esetén a hímivarsejt-nyerés esélye gyakorlatilag nulla, ezért ilyen esetben a herebiopszia vagy TESE általában nem javasolt. AZFc mikrodeléció esetén viszont lehet esély hímivarsejt nyerésére, de genetikai tanácsadás szükséges, mert az eltérés fiú utód esetén továbbörökíthető.
A herebiopszia és a sebészi spermium-nyerés fő technikái
A herebiopszia kifejezés a köznyelvben többféle beavatkozást takar. A modern andrológiai szemléletben pontosabb különbséget tenni a diagnosztikus biopszia, a hagyományos TESE, a micro-TESE, a TESA, valamint az epididymalis spermium-nyerési technikák között.
Hagyományos TESE
A TESE, vagyis testicular sperm extraction során a heréből sebészi úton kis szövetrészletet távolítanak el, majd azt laboratóriumban vizsgálják spermium jelenléte szempontjából. A beavatkozás történhet egy vagy több mintavételi pontból. Elzáródásos azoospermiában gyakran jó eséllyel található spermium, mert a here termelése sok esetben megtartott. Nem elzáródásos azoospermiában azonban a spermatogenezis foltos, egyenetlen lehet, ezért a hagyományos biopszia nem mindig találja meg a működő területeket.
Térképbiopszia
A térképbiopszia lényege, hogy a heréből több ponton vesznek mintát, mert a spermatogenezis nem feltétlenül egyenletes. A régebbi gyakorlatban ez azért volt fontos, mert növelhette annak esélyét, hogy a sebész olyan területet találjon, ahol még zajlik hímivarsejt-termelés. Hátránya, hogy több szövet eltávolításával járhat, ami különösen eleve károsodott hereműködés esetén nem közömbös.
Micro-TESE – mikrosebészeti hímivarsejt-nyerés
A micro-TESE jelenleg a nem elzáródásos azoospermia egyik legkorszerűbb sebészi spermium-nyerési módszere. A műtét során operációs mikroszkóppal vizsgálják a hereszövetet, és a sebész azokat a tágabb, ígéretesebb ondócsatornácskákat keresi, amelyekben nagyobb eséllyel lehet hímivarsejt-termelés.
A módszer előnye, hogy célzottabb, kevesebb hereszövet eltávolításával járhat, és nem elzáródásos azoospermiában általában jobb spermium-nyerési esélyt ad, mint a vakon vagy kevésbé célzottan végzett tűaspirációs technikák. A micro-TESE különösen akkor fontos, ha a hereszövet működése súlyosan károsodott, az FSH magas, a heretérfogat csökkent, vagy korábbi hagyományos mintavétel sikertelen volt.
A micro-TESE nem garancia a sikerre. Nem elzáródásos azoospermiában a spermium-nyerési arány sok tényezőtől függ, és a betegcsoportok között jelentős eltérés lehet. A beavatkozás eredményességét befolyásolhatja az alapbetegség, a genetikai háttér, a heretérfogat, a hormonális állapot, korábbi műtétek, herekárosodás, kemoterápia vagy herefejlődési zavar.
TESA és tűaspirációs technikák
A TESA során tűvel próbálnak hereszövetet vagy spermiumot nyerni. Előnye, hogy kevésbé invazív, bizonyos esetekben helyi érzéstelenítésben is elvégezhető, és elzáródásos azoospermiában lehet létjogosultsága. Nem elzáródásos azoospermiában azonban általában gyengébb eredményt adhat, mert a spermiumtermelés foltos jellegű, és a tűaspiráció könnyen elkerülheti a ritka, működő területeket.
PESA, MESA és epididymalis spermium-nyerés
Elzáródásos azoospermiában, amikor a here termelése megtartott, de a spermium nem jut ki az ondóba, a hímivarsejt nyerhető a mellékheréből is. A PESA percutan epididymalis spermiumaspirációt jelent, a MESA pedig mikrosebészeti mellékhere-aspirációt. Ezek főleg akkor jönnek szóba, ha az elzáródás a mellékhere vagy ondóvezeték szintjén van.
MESA esetén gyakran nagyobb mennyiségű, fagyasztható spermium nyerhető, de mikrosebészeti hátteret igényel. PESA egyszerűbb és kevésbé invazív, viszont nem minden esetben ad elegendő vagy megfelelő minőségű mintát. A döntés függ az elzáródás okától, a női partner életkorától és petefészek-tartalékától, a lombikcentrum gyakorlatától és attól is, hogy rekonstrukciós műtét vagy közvetlen ICSI a cél.
Elzáródásos vagy nem elzáródásos azoospermia – miért kulcskérdés?
Elzáródásos azoospermiában a herék sokszor normál méretűek, a hormonértékek gyakran normálisak, és a hímivarsejt-termelés megtartott lehet. Ilyenkor a spermium-nyerési esély általában kedvezőbb. Bizonyos esetekben rekonstrukciós mikrosebészeti műtét, például vasovasostomia vagy epididymovasostomia is szóba jöhet, főleg akkor, ha a női partner életkora és petefészek-tartaléka alapján van idő a természetes fogamzás esélyének megvárására.
Nem elzáródásos azoospermiában a probléma a here spermiumtermelő működésében van. Ilyenkor általában a micro-TESE a leginkább célzott sebészi módszer, ha a pár saját hímivarsejttel szeretne ICSI-kezelést. A siker esélye egyéni, és előre csak becsülhető, biztosan nem jósolható meg.
Mikor nincs értelme herebiopsziát végezni?
Vannak olyan helyzetek, amikor a sebészi hímivarsejt-nyerés nem javasolt vagy nagyon alacsony esélyű. Ilyen például a teljes AZFa vagy AZFb mikrodeléció, amikor a spermium-nyerés esélye gyakorlatilag nulla. Szintén óvatos döntést igényel a beavatkozás súlyos általános állapot, kezeletlen hormonális zavar, aktív fertőzés, rosszul kontrollált alapbetegség vagy olyan párkapcsolati/reprodukciós helyzet esetén, amikor az asszisztált reprodukciós háttér még nincs előkészítve.
A beavatkozás előtt mindig tisztázni kell, hogy a pár valóban ICSI-kezelésben gondolkodik-e, van-e lehetőség a spermium fagyasztására, milyen a női oldali reprodukciós prognózis, és milyen alternatívák elfogadhatók a pár számára.
Lehet-e gyógyszeresen javítani az esélyeket a műtét előtt?
Bizonyos esetekben igen, de nem mindenkinél. Ha alacsony tesztoszteronszint, kedvezőtlen hormonális állapot, hypogonadotrop működés vagy reverzibilis károsító tényező igazolódik, akkor célzott andrológiai kezelés javíthatja a hereműködés feltételeit. Ilyen esetben szóba jöhet hormonális rendezés, életmódi korrekció, testsúlycsökkentés, gyulladás kezelése, varicokele megítélése, oxidatív stressz csökkentése, illetve egyéni esetben fertilitást támogató gyógyszeres kezelés.
Fontos azonban, hogy magas FSH-val járó primer herekárosodásban a gyógyszeres kezelés lehetősége korlátozottabb. Ilyenkor a kezelés célja nem az irreális ígéret, hanem annak eldöntése, hogy van-e reális esély sebészi spermium-nyerésre, és milyen úton érdemes továbbmenni.
Friss szakmai szemlélet: mi változott az elmúlt években?
A modern férfi meddőségi szemléletben a herebiopszia már nem egyszerű „szövettani mintavétel”, hanem reprodukciós stratégiába illesztett döntés. Egyre fontosabb a pontos előzetes diagnózis, az elzáródásos és nem elzáródásos formák elkülönítése, a genetikai háttér tisztázása, a here ultrahangos értékelése és az, hogy a sebészi beavatkozás a lombikcentrummal összehangoltan történjen.
Nem elzáródásos azoospermiában a micro-TESE került előtérbe, mert célzottabb módszer, és kevesebb hereszövet eltávolításával járhat. Elzáródásos azoospermiában viszont gyakran egyszerűbb spermium-nyerési technikák vagy rekonstrukciós mikrosebészeti műtétek is szóba jöhetnek.
Egyre nagyobb szerepet kap a genetikai és molekuláris diagnosztika is. A kariotípus és Y-kromoszóma mikrodeléció vizsgálata ma már alapvető része a súlyos férfi meddőség kivizsgálásának. A jövőben valószínűleg bővülni fog a genetikai panelek, prediktív algoritmusok és mesterséges intelligencián alapuló döntéstámogató rendszerek szerepe, de ezek jelenleg még nem helyettesítik a klasszikus andrológiai kivizsgálást.
Robotsebészet és jövőbeli technikák
A robotasszisztált sebészet elsősorban az ondóvezeték- és mellékhere-rekonstrukciók területén jelent meg, például vasovasostomia vagy epididymovasostomia esetén. A robottechnika előnye lehet a stabil nagyítás, a finom mozgáskontroll és a mikrosebészeti varratok precíz kezelése, de a klasszikus mikrosebészet továbbra is meghatározó, és a robotsebészet előnyeit nagyobb beteganyagon, költséghatékonysági szempontból is tovább kell vizsgálni.
A jövőben várhatóan fejlődni fog a here mikrokeringésének, szöveti szerkezetének és molekuláris mintázatának képalkotó értékelése. Kutatási irányt jelenthetnek az olyan módszerek, amelyek előre jelezhetik, melyik hereterületen nagyobb a spermium-nyerés esélye. Ugyanakkor jelenleg a gyakorlatban a sikeres döntés alapja továbbra is a részletes andrológiai kivizsgálás, a megfelelő betegkiválasztás és a tapasztalt sebészi-laboratóriumi háttér.
Mit jelent a beavatkozás a beteg számára?
A herebiopszia vagy TESE általában egynapos sebészeti beavatkozás. Történhet altatásban vagy regionális/helyi érzéstelenítésben, az alkalmazott technikától és az intézményi gyakorlattól függően. A metszés legtöbbször a herezacskón történik. A nyert mintát azonnal embriológiai laboratóriumban vizsgálják, és ha hímivarsejt található, azt frissen felhasználhatják ICSI-hez vagy lefagyaszthatják későbbi lombikprogramhoz.
A műtét után átmeneti fájdalom, duzzanat, vérömleny, gyulladás, ritkán herefunkció-romlás vagy tesztoszteronszint-csökkenés fordulhat elő. Ezek miatt különösen fontos, hogy a beavatkozás csak valódi indikációval, megfelelő előkészítés után és olyan helyen történjen, ahol adott a sebészi és embriológiai háttér is.
Friss vagy fagyasztott spermium – melyik jobb?
Sebészi spermium-nyerés után a hímivarsejt felhasználható frissen, a petesejtnyerés napján, vagy fagyasztás után későbbi ICSI-kezeléshez. Mindkét megoldásnak lehet létjogosultsága. Friss felhasználásnál a műtét és a női oldali petesejtnyerés időzítését pontosan össze kell hangolni. Fagyasztásnál előny, hogy ha sikerül spermiumot találni, az későbbi ciklushoz is rendelkezésre állhat, és nem kell minden alkalommal újabb műtétet végezni.
A döntés függ a spermium mennyiségétől és minőségétől, a női partner állapotától, a lombikcentrum gyakorlatától és attól, hogy korábbi próbálkozás történt-e már.
Milyen esélyekre lehet számítani?
A sebészi hímivarsejt-nyerés esélye elsősorban attól függ, hogy elzáródásos vagy nem elzáródásos azoospermiáról van-e szó. A két állapot között jelentős különbség van, ezért a százalékos esélyeket mindig egyéni kivizsgálás alapján kell értelmezni.
Elzáródásos azoospermiában, amikor a here spermiumtermelése megtartott, de a hímivarsejtek nem jutnak ki az ondóba, a sebészi spermium-nyerés esélye általában magas. Ilyenkor TESE, TESA, PESA vagy MESA során sok esetben 80–95% körüli valószínűséggel nyerhető felhasználható hímivarsejt. Egyes jól kiválasztott esetekben, például korábbi vasectomia vagy tiszta ondóúti elzáródás esetén az esély ennél is kedvezőbb lehet.
Nem elzáródásos azoospermiában a helyzet lényegesen összetettebb, mert a probléma magában a hereszövet spermiumtermelő működésében van. Hagyományos TESE esetén a spermium-nyerési arány gyakran 25–40% körül mozog, míg micro-TESE esetén sok közlemény alapján körülbelül 40–60% közötti esély adható. Ez nem általános ígéret, hanem betegcsoportokra vonatkozó becslés: egyes esetekben ennél jobb, más esetekben lényegesen rosszabb eredmény várható.
Nagyon kedvezőtlen prognózisú helyzetekben, például teljes AZFa vagy AZFb Y-kromoszóma mikrodeléció esetén a spermium-nyerés esélye gyakorlatilag 0%, ezért ilyen esetekben a herebiopszia vagy micro-TESE általában nem indokolt. AZFc mikrodeléció esetén viszont egyes esetekben 40–70% körüli spermium-nyerési esély is lehetséges, de genetikai tanácsadás szükséges, mert az eltérés fiú utód esetén továbbörökíthető.
Klinefelter-szindrómában micro-TESE segítségével válogatott esetekben körülbelül 30–50% közötti spermium-nyerési arányról számolnak be, de az eredményt befolyásolja az életkor, a heretérfogat, a hormonális állapot, a korábbi tesztoszteronkezelés, valamint az, hogy történt-e megfelelő andrológiai előkészítés.
Korábbi kemoterápia, heregyulladás, herecsavarodás, rejtettheréjűség vagy súlyos herekárosodás után az esély nagyon változó. Ilyenkor a spermium-nyerési arány nagyjából 20–50% között mozoghat, de a pontosabb becsléshez a hormonértékek, a here ultrahang, a heretérfogat, a genetikai eredmények és az előzmények együttes értékelése szükséges.
A megtalált spermium önmagában még nem jelent biztos terhességet. A sebészi úton nyert hímivarsejtet általában ICSI-kezeléshez használják fel. Ha sikerül spermiumot nyerni, az ICSI megtermékenyítési aránya gyakran kedvező lehet, de a terhességi és élveszületési esélyt döntően a női partner életkora, petefészek-tartaléka, a petesejtek minősége, az embriófejlődés, a méh állapota, a genetikai tényezők és a lombikcentrum laboratóriumi háttere határozza meg.
A legfontosabb üzenet az, hogy azoospermia esetén nem szabad automatikusan reménytelennek tekinteni a helyzetet, de a túlzott ígéretek is kerülendők. A reális esély csak részletes andrológiai kivizsgálás után becsülhető meg.
Mit végzünk rendelőnkben?
Rendelőnkben herebiopszia műtétet jelenleg nem végzünk. A teljes andrológiai kivizsgálásban, a diagnózis felállításában és a további kezelési útvonal megtervezésében azonban segítünk.
Elérhető nálunk andrológiai konzultáció, spermavizsgálat, súlyos spermaképi eltérés értékelése, here ultrahang, férfi meddőségi kivizsgálás, hormonális státusz értékelése, genetikai vizsgálatok indikációjának meghatározása, életmódi és gyógyszeres előkészítés mérlegelése, valamint annak eldöntése, hogy a betegnek milyen típusú meddőségi centrum vagy sebészi ellátás lehet a legmegfelelőbb.
A cél az, hogy a beteg ne feleslegesen jusson el műtétig, hanem pontosan tudja, miért szükséges a beavatkozás, milyen eredmény várható, milyen alternatívák vannak, és milyen előkészítéssel lehet a legjobb esélyt biztosítani.
Mikor érdemes andrológiai vizsgálatra jelentkezni?
Érdemes andrológiai kivizsgálást kérni, ha az ondóvizsgálat azoospermiát mutat, ha a spermiumszám nagyon alacsony, ha korábbi lombikprogram során nem volt megfelelő spermium, ha korábbi vasectomia, heregyulladás, herecsavarodás, rejtettheréjűség, kemoterápia, herekárosodás vagy heredaganat szerepel az előzményben, illetve ha a pár régóta sikertelenül próbálkozik gyermekvállalással.
A kivizsgálás különösen sürgős lehet, ha a női partner életkora 38 év feletti, mert ilyenkor a reprodukciós időfaktor jelentősen befolyásolja a kezelési stratégiát.
Gyakori kérdések
A herebiopszia ugyanaz, mint a micro-TESE?
Nem teljesen. A herebiopszia általánosabb kifejezés, amely szövettani mintavételt vagy hagyományos sebészi spermium-nyerést is jelenthet. A micro-TESE speciális mikrosebészeti technika, amely operációs mikroszkóppal, célzottan keresi a spermiumtermelésre esélyesebb hereterületeket.
Ha nincs spermium az ondóban, lehet még saját gyermekem?
Igen, bizonyos esetekben lehet. Elzáródásos azoospermiában gyakran jó eséllyel nyerhető spermium. Nem elzáródásos azoospermiában az esély változó, de micro-TESE segítségével egyes esetekben található hímivarsejt ICSI-kezeléshez.
Kell-e genetikai vizsgálat?
Azoospermia és súlyos férfi meddőség esetén általában igen. A genetikai eredmény nemcsak a spermium-nyerési esélyt befolyásolhatja, hanem az utódra vonatkozó örökítési kockázat miatt is fontos.
Fájdalmas a beavatkozás?
A műtét érzéstelenítésben vagy altatásban történik, ezért közben a beteg nem érez fájdalmat. Utána néhány napig feszülés, érzékenység, duzzanat vagy véraláfutás előfordulhat.
Lehet-e előre biztosan tudni, hogy találnak-e spermiumot?
Nem. A hormonok, a here ultrahang, a heretérfogat és a genetikai eredmények segítenek a becslésben, de biztos választ csak a sebészi hímivarsejt-nyerés és az embriológiai laboratóriumi vizsgálat ad.
Miért fontos, hogy a műtét meddőségi centrummal együtt történjen?
Azért, mert a nyert mintát azonnal megfelelő módon kell feldolgozni, értékelni és szükség esetén fagyasztani. A sebészi és embriológiai háttér együttesen határozza meg, hogy a megtalált hímivarsejtek felhasználhatók-e ICSI-kezeléshez.